错误类别
有两种方法可以查看导致问题和事故的人为因素:
- 您可以将人为错误视为事故的原因。在这种情况下,调查的结论是“人为错误”,无论情况如何,包括情境意识的丧失,程序违规,监管不足,管理缺陷。
- 您可以将人为错误视为更深层麻烦的征兆。在这种情况下,人为错误是您调查的起点。您将探讨人为错误如何与人们的工具,任务和运营/组织环境的特征系统地联系在一起。
第一种称为人工方法,第二种称为系统方法。
要使用人为方法解释失败,您将寻求失败并发现人们的评估不准确,错误的决定或错误的判断。
为了使用系统方法来解释失败,您并没有试图找出人们哪里出错了。取而代之的是,根据周围的环境,找出当时人们的评估和行动是如何有意义的。
例如,医疗保健改善研究所(IHI)的唐纳德·伯威克(Donald Berwick)认为,提高患者安全性需要对系统设计进行更改:
...我们是人类,人类是错误的。尽管有愤怒,有悲伤,有经验,尽管我们尽了最大的努力,尽管我们有最深切的愿望,但我们天生容易犯错,并将继续保持下去。谨慎会有所帮助,但这并不能带给我们完美的解决方法。补救措施是在设计中。目标应该是极端安全。我相信我们在医院中应该像在家中一样安全。但是,我们不能通过劝告,谴责,暴行和耻辱达到这一目标。我们只有通过做出改变的承诺才能实现这一目标,这样才能使正常的人为错误与结果无关,不断发现并巧妙地加以缓解。
唐纳德·贝里克(Donald M Berwick)。再没有!英国医学杂志2001
消除系统中的错误
查找(并纠正)事实发生后失败的各种方式的一种好方法是寻找根本原因,而不会怪罪于人们。这通常被称为“无罪的验尸”,Etsy Code作为Craft博客文章扩展了这一概念。Etsy的人们在其他论坛和博客上发表并撰写了更多有关它的文章。
首先,为了防止错误,必须具备一些文化特质。系统中创建的过程和各种工件必须测试人员使用它们的过程是非常清晰且不言自明的。通常,创造者不是消费者,从而导致脱节和缺乏明确性。这样,该系统就不安全运行,因为唯一知道所有假设的人就是创建它的人(没有其他人)。
有效的控制措施
采取有效的控制措施以在发生错误时停止该过程。这是防错的。有效的控制措施是设计变更,当发生错误时,通过引入过程故障来防止或阻止过程继续进行
例:
1896年,丰田章吉(Sakichi Toyoda)发明了日本第一台动力织机,称为“丰田蒸汽织机”。这种发展使生产力提高了20倍,纺织品的质量得到了改善,并引起了日本纺织业的一场革命。但是,这是微妙但非常重要的发现和原理:
断针时机器停止
丰田章男(Sakichi Toyoda)为织布机创造了一项创新,后来成为丰田生产系统(精益)的支柱之一。我们现在将该支柱称为Jidoka,有时也称为“人性化的智能自动化”或“自动化”。
在很大程度上,安东(首先出现缺陷时停止)和波卡-轭(防错)是后来的发展,它们从织机中找到了影响。
消除单点缺陷
单点弱点一词是指在系统中创建冗余,以提高系统可靠性。通过增加过程中涉及的系统或个人的数量来创建冗余。具有更多的备份系统或更多的检查(两次,三次或更多次)会增加该过程正确进行的可能性。
一个很好的例子是“四眼原则”,这意味着“所有业务决策和交易都需要获得首席执行官和首席财务官的批准。由于首席财务官没有向首席执行官汇报,因此存在独立的控制机制” 。
来源:https : //en.wikipedia.org/wiki/Two-man_rule
消除危害
如果危险变得明显或无法达到,则人类将不会犯错。例如,颜色编码是使错误更明显的常用方法。或者,如果您想到只能以一种方式插入而不能以另一种方式插入的各种计算机插座,等等。
一些很棒的书都在谈论这个主题,如果不提及它们,那将不是一个好的答案: